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更新日:2020年5月28日

交通事故など第三者の行為によりケガをしたとき

まずは届出を

 交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為が原因でケガをし、国民健康保険を使って治療を受ける場合は、池田市への届出が必要となります。
 該当する場合は、「届出に必要なもの」を提出していただく必要がありますので、まずは電話で連絡のうえ、後日できるだけすみやかに届出をお願いします。

届出が必要な理由

 交通事故や暴力行為など、第三者行為によるケガの治療費は第三者(加害者)が負担するのが原則です。しかし、第三者(加害者)がすぐにお金が用意できないなどの理由で被害者が保険証を使って治療を受ける場合は、本来第三者(加害者)が支払うべき治療費を保険者である池田市が一時的に立て替えて医療機関へ支払い、後日、第三者(加害者)へ請求します。
 このように国保が立て替えた治療費を第三者(加害者)へ請求するにあたり、「第三者行為による傷病届」は必ず提出していただく必要があります。

交通事故などにあった際は、すぐに警察に届け、治療に保険証を使う場合は、国保の窓口への届出も忘れずにしましょう。

(届出の根拠法令)
・国民健康保険法第64条(損害賠償請求権)
・国民健康保険法施行規則第32条の6(届出)

第三者行為(イメージ図)

第三者行為による傷病に該当する事例

 相手方がある以下のようなケガなどについて、保険証を使って治療を受ける場合に届出が必要です。

・交通事故(自転車事故などを含む)でケガをしたとき
・暴力を受けてケガをしたとき
・他人のペットにかまれたとき
・スキー、スノーボードなどの衝突でケガをしたとき
・飲食店での食事が原因で食中毒になったとき
・事故をおこした車に同乗してケガをしたとき  など

[注意点]
・相手のいない事故(自損事故)も届出が必要です。
・ご自身の過失の大小に関わらず届出が必要です。
・相手(第三者)が家族や親戚であっても届出が必要です。

次の場合は、国民健康保険が使えません!!

・業務中や通勤途中のケガ(労災保険の対象になるため)
・飲酒運転や無免許運転など、法令違反の事故
・犯罪行為や故意による事故

示談をする前にご相談を

 加害者との話し合いにより示談が成立すると、示談の取り決めが優先されるため、国民健康保険が医療機関に支払った保険給付分の医療費を加害者に請求できなくなることがあります。
 「国民健康保険で治療を受けるから治療費はいらない」「今後の治療費は請求しない」などの内容の示談をした場合は、損害賠償請求権を破棄したこととなり、国民健康保険で治療を受けることができなくなる場合があります。
 示談を行う場合は、事前にご連絡をいただくとともに、示談書に国民健康保険からの求償分を加害者が別途支払う旨の内容を盛り込むようにしてください。なお、示談が成立したときは、速やかに示談書の写しを提出してください。

届出に必要なもの

1.傷病届

・交通事故証明書を参考に発生日時や場所などを記入してください。
第三者行為による傷病届 (PDF:333.6KB)
【記入例】第三者行為による傷病届 (PDF:445.9KB)

2.交通事故証明書

・原本または写しを1部提出してください。
・交通事故証明書が「物件事故」となっている場合は、人身事故証明書入手不能理由書も提出してください。
人身事故証明書入手不能理由書 (PDF:1MB)
【記入例】人身事故証明書入手不能理由書 (PDF:418.8KB)

3.事故発生状況報告書

・事故の状況や過失割合を判断する上で重要な書類となります。
・図や説明は、できる限り詳細に記入してください。
事故発生状況報告書 (PDF:262.5KB)
【記入例】事故発生状況報告書 (PDF:301KB)

4.同意書

・加害者の損害保険会社などへ損害賠償請求をする際、個人情報のやり取りを行うこと、また、勝手に示談などをしないことへの同意をお願いします。
同意書 (PDF:497KB)
【記入例】同意書 (PDF:250.5KB)

5.誓約書

・市が一旦立て替えた保険給付分について、加害者が賠償を行うことを約束する書類です。(相手方から協力が得られない場合は、市役所に申し出てください。)
・加害者に作成してもらってください。
・誓約者は原則として加害者本人となりますが、未成年者や学生などの場合は、親権者が記入してください。
誓約書 (PDF:295.9KB)
【記入例】誓約書 (PDF:290KB)

6.単独事故(自損事故)等に関する報告書

・加害者不明や単独事故の場合に必要です。この報告書を提出する際は、1~5の提出は不要です。
(後日、求償先が判明したときは、傷病届などの提出が必要です)
単独事故(自損事故)等に関する報告書 (PDF:21.2KB)

第三者行為に関するQ&A

Q1

なぜ届出が必要なのですか。

A1

保険証を使って治療を受けると、かかった治療費のうち、窓口でお支払いいただく一部負担金以外は医療機関から国民健康保険に請求がきます。
第三者の行為による治療費は、原則加害者が負担することになりますので、国民健康保険が支払った治療費を加害者へ請求するために届出が必要になります。

Q2

車同士の事故ではないのですが、届出は必要ですか。

A2

自転車同士、または自転車と歩行者の場合など、相手のある事故の場合は届出が必要です。

Q3

届出についてすべて保険会社に任せていますが、届出は必要ですか。

A3

保険会社が代理で届出を行ってくれるかどうかご確認ください。保険会社が届出を行わない場合は、被保険者が届け出る必要があります。

Q4

事故をおこした車に同乗していた場合にも、届出が必要ですか。

A4

同乗していた車が事故にあい、ケガをされた場合も第三者に該当しますので、届出が必要です。この場合、被害者が同乗している車の運転手と相手の車の運転手の双方が第三者(加害者)となります。自損事故をおこした車に同乗しケガをした場合は、運転手が第三者(加害者)になります。

負傷原因調査にご協力をお願いします

 医療機関の請求(診療報酬明細書)からは負傷の原因が判別できないことがあるため、打撲・捻挫・骨折など外傷性の傷病名が記載されている方に、その負傷原因を確認するための調査を実施しています。
 これは、負傷原因が業務上や通勤途中での負傷ではないか、交通事故などの第三者行為による負傷ではないかなどを確認するためのものです。
 負傷原因調査の書類が届きましたら、ご協力をお願いいたします。

お問い合わせ
池田市 福祉部 国保・年金課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号 池田市役所2階
電話:
(国民健康保険)072-754-6253
(国民年金)072-754-6395
福祉部国保・年金課へのご意見・お問い合わせ

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