ふくまる元気アップ教室申し込みフォーム

ふくまる元気アップ教室の申し込みフォームです。

会場は以下の2か所です

・石橋会館   10月27日~3月23日の水曜日14時~15時30分(受付時間13時30分~)

・秦野会館   10月29日~3月11日の金曜日14時~15時30分(受付時間13時30分~)

本フォームでお申し込みされた方については、開催案内をメールでご連絡いたしますので、必ずメールアドレスを誤りのないよう入力してください。

 

※先着順となりますので、お申し込みされたタイミングによっては、ご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。

※「脳トレエクササイズ」との同時参加はできません。

※お体の状態によっては、医師の意見書が必要になる場合があります。

ふくまる元気アップ教室申し込みフォームの表組みです。
希望会場
ご希望の会場を選択してください。
(入力必須)


氏名
参加ご希望の方の氏名を入力してください。
※姓と名の間にスペースを入れてください
(例:池田 福丸)
(入力必須)
氏名(フリガナ)
氏名(フリガナ)を入力してください。
※姓と名の間にスペースを入れてください
(例:イケダ フクマル)
(入力必須)
生年月日
生年月日を入力してください。
(例:1950年1月30日の場合→1950/01/30)
(入力必須)
性別
性別を選択してください。
(入力必須)



郵便番号
郵便番号を入力してください。
※ハイフン(-)要・半角数字
(例:563-0025)
(入力必須)
住所
住所を入力してください。
(例:池田市城南1-1-1)
(入力必須)
メールアドレス
半角文字で入力してください。例:sample@****.jp
※このアドレスに抽選結果および開催案内のご連絡をします。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
電話番号
日中連絡のとれる電話番号を入力してください。
※ハイフン不要
(例:09012345678)
(入力必須)
ふくまる元気アップ教室の受講歴
これまでに「ふくまる元気アップ教室」に参加したことがある方は「はい」を、初めてご参加の方は「いいえ」を選択してください。
(入力必須)