子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の接種を自費で受けた方に対する償還払いについて

更新日:2023年04月01日

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子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の接種を自費で受けた方に対する償還払いについて

子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の接種について、積極的な勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の時期を過ぎた後に自費(任意接種)で接種した場合は、接種費用の償還払いをします。

対象者

以下のすべてに該当する方が対象です。

  1. 平成9年4月2日~平成17年4月1日生まれの女性で、令和4年4月1日時点、池田市に住民票がある方(令和4年4月1日時点に住民票があった市区町村へ申請してください)
  2. 定期接種の期間を過ぎてから、令和4年3月31日までに、自費(任意接種)で2価(サーバリックス)か4価(ガーダシル)のワクチンを接種した方
    ※9価(シルガード)は定期予防接種(公費助成)の対象ではないため、償還払いの対象外です。
※償還払いの対象となる接種日は下表のとおりです。
接種を受けた方の生年月日 償還払いの対象となる接種日
平成9年4月2日~平成10年4月1日 平成26年4月1日~令和4年3月31日
平成10年4月2日~平成11年4月1日 平成27年4月1日~令和4年3月31日
平成11年4月2日~平成12年4月1日 平成28年4月1日~令和4年3月31日
平成12年4月2日~平成13年4月1日 平成29年4月1日~令和4年3月31日
平成13年4月2日~平成14年4月1日 平成30年4月1日~令和4年3月31日
平成14年4月2日~平成15年4月1日 平成31年4月1日~令和4年3月31日
平成15年4月2日~平成16年4月1日 令和2年4月1日~令和4年3月31日
平成16年4月2日~平成17年4月1日 令和3年4月1日~令和4年3月31日

償還申請の手続きについて

以下の書類を揃え、健康増進課へご提出、またはご郵送ください。

  1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号)(Wordファイル:22KB) (PDFファイル:268.2KB)  自筆以外の方は押印が必要です
  2. 接種費用の支払いを証明する書類
    ・医療機関の領収書及び診療明細書
    ・医療機関の領収書及び診療明細書がない方は、接種した医療機関に支払い証明書の発行を依頼し、提出してください(文書料などは自己負担となります)
  3. 接種記録が確認できる書類
    ・母子健康手帳の写し、予診票の写し、予防接種済証のうち、いずれか1点
    ・上記の接種記録が確認できない方は、接種した医療機関で「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」(様式第2号)(Wordファイル:16.5KB)の作成を依頼し、市に提出してください(文書料などは自己負担となります)

償還額

・ 接種費用(最大3回分)
  ※この申請のために要した文書料などは償還払いの対象外です。

・ 償還額は本市の定める上限額(申請年度のHPVワクチン接種委託料。令和5年度は16,610円)と接種に要した費用を比較し、低い方の額となります。

償還申請できる期間

令和4年4月1日から令和7年3月31日まで

この記事に関するお問い合わせ先

池田市 子ども・健康部 健康増進課
〒563-0025
池田市城南3丁目1番40号 池田市保健福祉総合センター2階
電話:072-754-6034
子ども・健康部健康増進課へのご意見・お問い合わせ
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