様式第11号（第６条関係）
危険物製造所等	休止
再使用	届出書	

年　　月　　日　　
　　池田市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　(電話　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別・区分	　	
許可年月日・番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　　　	
休止期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
再使用年月日	　　　　　　年　　月　　日から	
理由	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4版とすること。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　該当する事項は、○印で囲むこと。
　　　4　※印の欄は記入しないこと。