様式第１１号（第８条関係）

火薬庫の所有又は占有をしないことの許可申請書

                                           　　　　　 　　　　年　　月　　日

　（宛先）池田市長

住　所
氏　名
法人にあっては、その主たる所
在地、名称及び代表者の氏名

名称		

事務所の所在地
	本　社	
　　　　　　　　　　電話　　　（　　）	
	事業所	
　　　　　　　　　　電話　　　（　　）	
 職業		
 火薬庫を所有（占有
）しない理由 	

	
 委託貯蔵する火薬庫	所有者	住所
名称
氏名
電話　　　（　　）	
	所在地	住所
名称
電話　　　（　　）	
	種類
設置許可
許可番号
火薬庫棟数	級　　　　　火薬庫
　　年　　月　　日
第 　　　　　　　号
棟	
 火薬庫外貯蔵所	 （火薬類取締法施行規則第１５条第１項の表　 に係るもの）

 添付書類　１　事業計画書
           ２  火薬庫使用契約書の写し及び火薬庫の使用部分を示す図面
           ３  火薬類製造（取扱）保安責任者等選任（解任）届の写し