様式第１１号（第７条関係）

危険物製造所等災害発生届出書
年　　月　　日　　
　　（宛先）池田市長
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名	　	
製造所等の別・区分	　	
災害発生日時	年　　月　　日　　午	前
後	　　時　　分	
災害発生場所	　	
災害を起した危険物の類、品名、数量	　	
原因及び発生の状況	　	
応急措置の状況	　	
損害	建築物等	死傷者	
	建築物	円	死傷別
性別	死亡	重傷	軽傷	計	
	設備	　						
			男	　	　	　	　	
	原材料	　						
			女	　	　	　	　	
	その他	　						
	計	　	計	　	　	　	　	
危険物保安監督者又は危険物取扱者氏名	　	免状番号	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４版とすること。
２　法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
３　※印の欄は記入しないこと。