様式第10号（第６条関係）
危険物製造所等災害発生届出書
年　　月　　日　　
　　池田市長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　(電話　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の別・区分	　	
災害発生日時	年　　月　　日　　	前
後	　　時　　分	
災害発生場所	　	
災害を起した危険物の類、品名、数量	　	
原因及び発生の状況	　	
応急措置の状況	　	
損害	建築物等	死傷者	
	建築物	円	死傷別
性別	死亡	重傷	軽傷	計	
	設備	　						
			男	　	　	　	　	
	原材料	　						
			女	　	　	　	　	
	その他	　						
	計	　	計	　	　	　	　	
危険物保安監督者又は危険物取扱者氏名	　	免状番号	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4版とすること。
　　　2　法人にあつてはその名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は記入しないこと。