様式第１６号（第１０条関係）

許可・承認・登録申請取下書

　　年　　月　　日

　（宛先）池田市長

住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
法人にあっては、その主たる所
在地、名称及び代表者の氏名
申請書の種類		
受付年月日
受付番号	　年　月　日
第      号	
取下理由		
その他		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
　　　　２　この届出は、当該申請を行った申請者が届け出てください。