様式第１号（第３条関係）

火薬庫外貯蔵所指示申請書

                                          　　         　　　　年　　月　　日

  （宛先）池田市長

住所
                                    　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 法人にあっては、その主たる所
在地、名称及び代表者の氏名

事務所の所在地	
電話　　　（      ）
	
 職業		

 貯蔵火薬類の種類及び

 最大貯蔵量

 貯蔵目的

貯蔵所の所在地

 貯蔵期間

 備考

添付書類　　１　火薬庫外貯蔵所の位置、構造及び設備の明細書
２　火薬庫外貯蔵所を設置しようとする土地が自己の所有する土地でな
い場合は、土地所有者の承諾書等