様式第２０号（第１２条関係）

                                           　　　　 　　　　　　　年　月　日

　（宛先）池田市長

住所
氏名
法人にあっては、その主たる所
在地、名称及び代表者の氏名

 
事業所の所在地

 　　　　　　　　　　電話　　　　（     ）	
 製造所、販売所又は消
 費場所の所在地
		
 製造、販売又は消費す
 る火薬類の種類
		
 保安教育の内容、方法
 及び時期
	 別添のとおり

 実施者

指定年月日及び番号
 	    　　　        年　　　　月　　　　日
    　　　　　　　　　　　　第　　　　号
	
 備考		

 添付書類　 １　保安教育計画
            ２　変更認可申請の場合は、変更部分の新旧対照表