様式第２０号（第１４条関係）

許可・認可・認定・登録申請取下書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

（宛先）池田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その主たる所
在地、名称及び代表者の氏名
申請書の種類		
受付年月日
受付番号	　　年　　月　　日
　　　　第　　　　　号	
取下理由		
その他		

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
　　　２　この届出は、当該申請を行った申請者が届け出てください。