様式第２３号（第１３条関係）

許可（認可）申請取下書

                                         　　　     　　　　年　　月　　日

　（宛先）池田市長

住所
氏名
法人にあっては、その主たる所
在地、名称及び代表者の氏名

 申請書の種類		
 受付年月日
受付番号	
    　　　年　　月　　日

第      号	
 取下理由		
 その他		

 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
　　　 ２  この届出は、当該申請を行った申請者が届け出てください。