様式第２４（第４２条関係）
×整理番号		
×受理年月日		

保安機関相続証明書

　　　年　　　月　　　日　
　池　田　市　長　　殿

証明者　　
あってはその代表者の氏名	
住　　　　所

あってはその代表者の氏名	
住　　　　所

　次のとおり保安機関について相続がありましたことを証明します。

１　被相続人の氏名及び住所

２　認定の年月日

３　認定番号

４　保安機関の地位を承継した者の氏名及び住所

５　相続開始の年月日

(備考)  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　証明者は、２人以上とすること。
　　　　３　×印の項は記載しないこと。