様式第９（第１０条関係）
×整理番号		
×受理年月日		

液化石油ガス販売事業者相続証明書

　　　年　　　月　　　日　

　池　田　市　長　　殿

証明者　　
あってはその代表者の氏名　　　　　　           　 　
住　　　　所

あってはその代表者の氏名　　　　　　　            　
住　　　　所

　次のとおり液化石油ガス販売事業者について相続がありましたことを証明します。

１　被相続人の氏名及び住所

２　登録の年月日

３　登録番号

４　液化石油ガス販売事業者の地位を承継した者の氏名及び住所

５　相続開始の年月日

(備考)  １  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　証明者は、２人以上とすること。
３　×印の項は記載しないこと。