様式第１４号（第８条関係）

製造所等の軽微な変更届出書
年　　月　　日　　
　　（宛先）池田市長
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の区分	　	許可年月日及び番号	年　　月　　日　
第　　　　　　　　　号　	
変更する項目	
変更の内容	変更前	
	変更後	
変更の理由	
※受付欄	※処理欄	
1　法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
2　※印欄は、記入しないこと。
3　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４版とすること。