様式第１（第２条関係） 
× 整理番号	 	
× 審査結果		
× 受理日	　　　　年　　月　　日	
× 許可番号		

火薬類製造営業許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
池　田　市　長　　殿
　
　　　　　　　　
（代表者）氏　　　名　 　

名　　　　　　　　　称		
事務所所在地（電話）		
製造所所在地（電話）		
（代表者）住所　氏名		
欠
格
事
由
に
関
す
る
事
項	１  法第44条の規定により許可を取り消され、
  取消しの日から３年を経過していない者		
	２  禁以上の刑に処せられ､その執行を終わ   り､又は執行を受けることのなくなった後３   年を経過していない者		
	３  成年被後見人		
	４  法人又は団体であつて、その業務を行う役　員のうちに前三号のいずれかに該当する者があるもの		

　別紙添付書類　１　事業計画書
　　　　　　　　２　危害予防計画書
　　　　　　　　３  会社にあっては、定款の写し
  備考  １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２  ×印の欄は、記載しないこと。