様式第３（第６条関係）
× 整理番号	 	
× 受理日	　　　　年　　月　　日	

危害予防規程変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

池　田　市　長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者）氏　　　名 　

名　　　　　　　　　称		
事務所所在地（電話）		
製造所所在地（電話）		
変更の内容		

　別紙添付書類　当該変更の概要を記載した書面
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
        ２　×印の欄は、記載しないこと。
        ３　氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。