様式第５（第８条、第１４条関係）
× 整理番号		
× 受 理 日	　　 　年 　月 　日	

　　　　　　　　　　　　火薬類製造施設
　　　　　　　　　　　　　　　　　軽微変更届
　　　　　　　　　　　　火　　薬　　庫

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      年　　月　　日

池　田　市　長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者）氏　　　名 　

名　　　　　　　称		
事務所所在地（電話）		

製造所
　　　　所在地(電話)
火薬庫		
変　更　の　内　容		

　別紙添付書類　当該変更の概要を記載した書面
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　×印の欄は、記載しないこと。
３　氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。