様式第６（第１０条関係）
× 整理番号	 　　　　　	
× 審査結果		
× 受理日	年　月　日	
× 許可番号		

火薬類販売営業許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
  池　田　市　長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者） 氏　名 　

名　　　　　　　　称		
販売所所在地(電話)		
(代表者)　住所氏名		
販売する火薬類の種類		
欠
格
事
由
に
関
す
る
事
項	１  法第44条の規定により許可を取り消され、取消しの日から３年を経過していない者		
	２  禁以上の刑に処せられ､その執行を終わ
　り､又は執行を受けることのなくなった後３
　年を経過していない者		
	３  成年被後見人		
	４  法人又は団体であつて、その業務を行う役員のうちに前三号のいずれかに該当する者が　あるもの		
　別紙添付書類　１　事業計画書
　　　　　　　　２  会社にあっては、定款の写し
  備考  １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２  ×印の欄は、記載しないこと。