様式第７（第１３条関係）
× 整理番号	 	
× 審査結果		
× 受理日	　　　　年　　月　　日	
× 許可番号	 	

火薬庫設置等許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　池　田　市　長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　　　名 　

名　　　　　　　　称		
事務所所在地(電話)		
職　　　　　　　 　　　業		
(代表者) 住所氏名		
火薬庫所在地(電話)		
火薬庫の種類及び棟数		
貯蔵火薬類の種類及び

その最大貯蔵量		
設置、移転、変更の別
（移転又は変更の場合に
はその理由）		
備　　　　　　　 　　　考		
　別紙添付書類　火薬庫工事設計明細書
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　　２　×印の欄は、記載しないこと。
        ３　移転または変更の場合には、新旧を併記すること。
　　　　４　２級火薬庫にあつては、備考の欄にその使用期間を記載すること。