様式第９（第３５条関係）
	× 整理番号		
	× 審査結果		
	× 受理日	　　　年　　月　　日	
	× 許可番号		

火薬類譲渡許可申請書

                                                           　　　年　　月　　日

　池　田　市　長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　　　名　　

名称		
事務所所在地（電話）　　　　　		
職業		
(代表者)住所氏名(年齢)		
火薬類の種類及び数量		
譲渡目的		
譲渡期間 (1年を超えないこと｡)	　 自　　　　　　    　 年      月      日
 　至  　　　　　　     年      月      日	
譲渡火薬類の所在場所		
譲渡の相手方	住　　　　　所		
	氏　　　　　名		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の欄は、記載しないこと。