様式第１０（第３６条関係）
	× 整理番号		
	× 審査結果		
	× 受理日	　　　　年　　月　　日	
	× 許可番号	 	

                               火薬類譲受許可申請書

                                                           　　　　　 　年　　月　　日

　池　田　市　長　　殿　　                                      

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　氏　　　名　　

名称		
事務所所在地(電話)		
職業		
(代表者)住所氏名(年齢)	
	
火薬類の種類及び数量		
譲受目的		
譲受期間(1年を超えないこと｡)	  自　　　　     年      月      日
  至 　　　      年      月      日	
貯蔵又は保管場所		
消費に関

する事項	目　　　的		
	日時(期間)		
	場　　　所		

　 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　 　２　×印の欄は、記載しないこと。