様式第１２（第３８条の２関係）
× 整理番号		
× 受理日	　　　　年　　月　　日	

                       譲渡
　　　　　　 　火薬類　　　　 許可証書換申請書
　　　　　　　　　　　 譲受

                                                         　　　　 年　　　月　　　日
　池　田　市　長　　殿
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　　　名　

許
可
証	番　　　　　　号		
	交付年月日	年　　　月　　　日	
変
更
事
項	区　　　　　　分	旧	新	
	住　　　　　　所			
	氏名(年齢)又は名称			
	職　　　　　　業			
変更年月日		

　別紙添付書類　譲渡許可証又は譲受許可証
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　  ２　×印の欄は、記載しないこと。