様式第１３（第３９条関係）
× 整理番号		
× 受理日	　　　　年　　月　　日	

　　　　　　　　　　　　譲渡
　　　　　　　　火薬類　　　　許可証再交付申請書
　　　　　　　　　　　　譲受

                                                         　　　 　年　　　月　　　日

　池　田　市　長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　　　名

名　　　　　　　　　称		
事務所所在地(電話)	

                         ＴＥＬ     （　　　）	
職　　　　　　　　　業		
(代表者)住所氏名(年齢)		
許

可

証	種　　　　　　　　別	 　　　譲渡許可証　　　　・　　　　譲受許可証	
	番　　　　　　　　号		
	交付年月日	              年　　月　　日	
申請の理由		

　別紙添付書類　申請の理由が譲渡許可証又は譲受許可証の汚損であるときは、汚損した当該許可証
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　 　 ２　×印の欄は、記載しないこと。