様式第１８（第４４条の２、第４４条の３関係）
× 整理番号	 	
× 受理日	　　　　年　　月　　日	

保安検査申請書

                                                      　　　　  年　　月　　日　

池　田　市　長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者）氏　　　名 　

名　　　　　　　　　称		
事務所所在地（電話）		
製造所又は火薬庫の所在
地（電話）		
完成検査証の交付年月日	             年　　　　　月　　　　　日	
前回の保安検査に係る
保安検査証の交付年月日	             年　　　　　月　　　　　日	

　備考 　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
         ２　×印の欄は、記載しないこと。
　　  　 ３ （　）内は該当する一機関名を記載すればよい。　
         ４　氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。