様式第２９(第４８条関係)                          
	× 整理番号		
	× 審査結果		
	× 受理日	　　　　年　　月　　日	
	× 許可番号		

火薬類消費許可申請書

                                                    　　　　　　 年　　月　　日
　池　田　市　長　　殿　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　　名　　

名称		
事務所所在地(電話)		
職業		
(代表者)住所氏名(年齢)	
	
火薬類の種類及び数量		
目的		
場所		
日時(期間)		
危険予防の方法		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の欄は、記載しないこと。