様式第３０（第６５条関係）
	× 整理番号		
	× 審査結果		
	× 受理日	　　　　年　　月　　日	
	× 許可番号		

火薬類廃棄許可申請書

                                                        　　　　 年　　月　　日　
　池　田　市　長　　殿
　　                                 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　　名　　
   
名　　　　　　　　　称		
事務所所在地(電話)	

                         ＴＥＬ　　　（　　）	
職　　　　　　　　　業		
(代表者)住所氏名(年齢)	
 	
火薬類の種類および数量	 	
廃棄する理由		
方　　　　　　　　　法		
場　　　　　　　　　所		
日　　　　　　　　　時		
廃棄を指揮する者の氏名		
危険予防の方法		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の欄は、記載しないこと。