様式第５０（規則第９０条の２関係）
	× 整理番号	 	
	× 審査結果		
	× 受理日	　　　　年　　月　　日	
	× 許可番号		

                           火薬類譲受・消費許可申請書

                                                          　　　　　年　　　月　　　日
　池　田　市　長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　　　名　　

名　　　　　　　　     称		
事務所所在地(電話)		
職　　　　　　　　     業		
(代表者)
          住 所  氏 名
(年　令)		
火薬類の種類及び数量		
目　　　　　　　　     的		
譲　　  受　　 期　　  間
(1年を超えないこと｡)		
貯蔵又は保管場所		
消費
に関
する
事項
	場　　　     所		
	日時(期間)	
	
	危険予防の方法		

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の欄は、記載しないこと。