様式第１６号（第９条関係）

　	危険物製造所等設置者の氏名、名称、住所	変更届出書	

年　　月　　日　　
　　（宛先）池田市長
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別・区分	　	
許可年月日・番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　　　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　　処理欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４版とすること。
２　法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を記入すること。
３　該当する事項に○印で囲むこと。
４　※印欄は記入しないこと。