様式第５号（第４条関係）

特定非営利活動法人設立・合併登記完了届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
 　　　（宛先）池田市長

主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称
ふりがな
代表者の氏名                            
主たる事務所の電話番号      （       ）

   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  設立
　　 年　　月　　日付け池　　発 第　　　号で          の認証を受けた
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  合併

第13条
 　　　　特定非営利活動法人の登記を完了したので、特定非営利活動促進法
第39条
　
   　　　 第２項
   　　　　　　                                    の規定により、届出をします。
   　　　 第２項において準用する同法第13条第２項

 （添付書類）
 　　登記事項証明書（１部）
 　　財産目録（２部）
 　　定款（２部）
 　　登記事項証明書の写し（２部）