様式第１７号（第１５条関係）

特定非営利活動法人合併認証申請書　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
（宛先）池田市長

                 申請者   合併の認証を受けようとする　
                          　
ふ    り    が    な             　
                        　　　　　　　          
                        　　　　

                        合併の認証を受けようとする　
                          　
                                              ふ    り    が    な       　
                        　　　　　　　          
                        　　　　

特定非営利活動法人の合併の認証を受けたいので、特定非営利活動促進法
 　    第34条第４項の規定により、次のとおり申請します。
	
合併により存続
し、又は合併に
より設立する特
定非営利活動法
人に係る事項
	名称	

	代表者の氏名	

	主たる事務所の所在地	

	その他の事務所の所在地	

	定款に記載された目的	

	
添付書類

１  合併の議決をした社員総会の議事録の謄本(１部)
(次の書類は、合併により存続し、又は合併により設立する特定非営利活動法人に係るものを添付すること。)
２  定款(２部)
３  役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿)(２部)
４  各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本(１部)
５  各役員の住所又は居所を証する書面(１部)
６  社員のうち10人以上の者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面(１部)
７  法第２条第２項第２号及び第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面(１部)
８  合併趣旨書(２部)
９  合併当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書(２部)
10　合併当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書(その行う活動に係る事業の収益及び費用の見込みを記載した書類)(２部)
 (備考)　法とは、特定非営利活動促進法をいう。