様式第１２号（第１１条関係）
	
特定非営利活動法人解散認定申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　（宛先）池田市長
	
主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称
ふりがな
代表者の氏名                            
主たる事務所の電話番号      （        ）

 　　　特定非営利活動法人を解散することについて、特定非営利活動促進法第31条第２項の
認定を受けたいので、次のとおり申請します。		
	事業の成功の不能となるに至った理由及び経緯			
	残余財産の
処分方法			

添付書類	 特定非営利活動法人の目的とする特定非営利活動に係る事業の成功
 の不能を証する書面