様式第１３号（第１２条関係）
	
特定非営利活動法人解散届出書
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　（宛先）池田市長
 　　　　　　　　
特定非営利活動法人の名称
 　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人　住　         所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　ふ　り　が　な
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　         名　　　　　　　　　　　　
                            　　　　　電　　話　　番　　号      （        ）
 
 　　　   特定非営利活動法人を解散したので、特定非営利活動促進法第31条第４項の
 　　  規定により、次のとおり届出をします。		
	解散した特定非
営利活動法人の
主たる事務所の
所　在　地			
	解散の事由	 特定非営利活動促進法第31条第１項第　　　号による解散		
	解散の理由
及び経緯			
	残余財産の
処分方法			
			
	添付書類	 解散及び清算人の登記をしたことを証する登記事項証明書	
	備考	 解散の事由の欄の下線部には、解散事由に応じて１、２、４又は６を記入すること。