様式第１４号（第１３条関係）
	
特定非営利活動法人残余財産譲渡認証申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　　（宛先）池田市長
 　　　　　　　　　　　　　　　  　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
特定非営利活動法人の名称
 　　　　　　　　　　　　　　　  清算人　住　         所
 　　　　　　　　　　　　　　　          ふ　り　が　な
 　　　　　　　　　　　　　　　          氏　         名　　　　　　　　　　　　　
                          　　 　　　電　　話　　番　　号      （        ）     　　  　   
 　　
解散した特定非営利活動法人の残余財産を譲渡することについて、特定非営利活動促進法
第32条第２項の認証を受けたいので、次のとおり申請します。		
	 解散した特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地			

譲渡すべき
残余財産

残余財産の
譲渡を受ける者			

上記の譲渡を
受ける者を決
定した理由