様式第１１号（第１３条関係）

認定長期優良住宅建築等計画等に係る軽微な変更届
年　　月　　日
　（宛先）池田市長
　　　　　　　　　　　　　 認定計画実施者  住 所    
　　　　　　　　　　氏 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電 話　　　　　　　　　　 　　　
　下記の認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画について、軽微な変更をしたいので届け出ます。

記

１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る住宅の位置

４　変更事項
	
（注意)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。