様式第１２号（第１５条関係）

長期優良住宅建築等計画等認定等証明申請書
年　　月　　日
　（宛先）池田市長
　　　　　　　　　申請者の住所又は　　
主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称

　　下記について、長期優良住宅の普及の促進に関する法律
　第６条第１項（同法第８条第２項において準用する場合を含む。）の認定
　第１０条の規定による地位の承継の承認
　第１８条第１項の許可
を受けたことを証する書面の交付を申請します。
認定計画実施者の住所		
認定計画実施者の氏名		
長期優良住宅建築等計画等に係る住宅の位置		
長期優良住宅建築等計画等に係る住宅の構造		
認定の別	新築／増築・改築／既存	
認定通知	第　　　　　　　　　号　　　　　年　　月　　日	
変更認定通知	第　　　　　　　　　号　　　　　年　　月　　日	
譲受人の決定に伴う
変更認定通知	第　　　　　　　　　号　　　　　年　　月　　日	
地位承継承認	第　　　　　　　　　号　　　　　年　　月　　日	
許可通知	第　　　　　　　　　号　　　　　年　　月　　日	
証明書の提出先		
証明が必要な理由		
※証明欄	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号
年　　月　　日
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　池田市長
	
（注意）　※の欄には記入しないこと