新型コロナワクチン接種サイト

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各種申請書について

接種証明書（ワクチンパスポート）

接種証明書（ワクチンパスポート）申請書(PDFファイル:93KB)

本人以外によるワクチン接種証明書の申請手続き

接種証明書（ワクチンパスポート）委任状(PDFファイル:120.4KB)

接種券の発送先の変更

クーポン発送先変更届書(PDFファイル:94.9KB)

接種券の再発行

接種券発行申請書(PDFファイル:358.6KB)

新型コロナワクチン接種に保護者が同伴できない場合の委任状

新型コロナワクチン接種保護者委任状(PDFファイル:137.3KB)

住民票がある場所(住所地)以外での接種申請

住所地外接種届(PDFファイル:323.1KB)

住所地外接種届出済証(見本) (PDFファイル:339.8KB)

送付用封筒をお使いください

切手を貼ってお使いください。 ※本封筒でなくても届きます。

送付用封筒（切手を貼ってください）(PDFファイル:1007.5KB)

予診票

予診票(PDFファイル:355.5KB)

この記事に関するお問い合わせ先

【本市のワクチン接種に関する問い合わせ】
池田市新型コロナワクチン接種コールセンター
電話：0570-070-767

池田市子ども・健康部新型コロナワクチン対策課
〒563-0025
池田市城南3丁目1番40号池田市保健福祉総合センター2階
電話:072-737-6020

子ども・健康部新型コロナワクチン対策課へのご意見・お問い合わせ

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