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個人情報開示請求書

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個人情報開示請求書

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個人情報開示請求書書式(PDF:85.7KB)

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個人情報開示請求書記載例(PDF:98KB)

記入方法

請求書に住所、氏名、電話番号、希望される個人情報、開示の方法をご記入ください。

詳しい書き方につきましては記載例をご覧ください。なお、印鑑は必要ありません。

申請方法

原則ご本人による市役所窓口での請求となりますが、やむを得ない場合に限り委任によりご本人以外の方による申請も受け付けます。

請求の際には、保有個人情報の本人であることを示す書類(運転免許証等)を提示してください。

法定代理人又は遺族が請求する場合は、法定代理人又は遺族の本人確認書類(運転免許証等)のほか、法定代理人又は遺族であることを示す書類(戸籍謄本等)を提示してください。

本人の委任による代理人が請求する場合は、本人の委任による代理人の本人確認書類(運転免許証等)のほか、本人の委任によることを証明する書類を提示し、又は提出してください。

受付窓口

市役所2階行政情報コーナー

お問い合わせ
池田市 市長公室 広聴文書課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号 池田市役所
(文書・統計)4階
電話:072-754-6444
(市民相談)2階
電話:072-754-6200
市長公室広聴文書課
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