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更新日:2020年5月27日

介護保険福祉用具購入・貸与申請書等

介護保険福祉用具購入申請書

福祉用具購入費支給申請書(PDF:42.5KB)

福祉用具購入費受領に関する委任状(PDF:17.8KB)

福祉用具購入受領委任払請求書(PDF:19KB)

福祉用具購入費支給申請書(記入例)(PDF:730.4KB)

介護保険福祉用具貸与申請書

福祉用具貸与理由書(PDF:50.9KB)

福祉用具貸与注意事項(PDF:69.6KB)

お問い合わせ
池田市 福祉部 高齢者政策推進室 介護保険課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号 池田市役所2階
電話:072-754-6228
福祉部高齢者政策推進室介護保険課へのご意見・お問い合わせ

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