介護保険福祉用具関係申請書等

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介護保険福祉用具購入申請書

要介護（支援）の認定を受けている方は、福祉用具購入費の一部について支給を受けることができます。

以下の3点を介護保険窓口まで提出してください。

（1）福祉用具購入費支給申請書

（2）領収書（原本と写し）

※領収内容が介護保険福祉用具購入費であることがわかるように、購入製品名も明記してください。

（3）購入した福祉用具のパンフレット等の写し

福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 139.5KB)

福祉用具購入費支給申請書（エクセル様式） (Excelファイル: 23.9KB)

福祉用具購入費支給申請書（記入例） (PDFファイル: 255.8KB)

※年間10万円（消費税含む）が支給基準限度額です。自己負担割合（1～3割）を差し引いた額が支給されます。

※指定事業者から購入した特定福祉用具の購入費のみ申請が可能です。公的財団法人テクノエイド協会の福祉用具情報システム（TAIS）にて「購入」マークが表示されている製品が給付対象です。購入前に必ず介護支援専門員（ケアマネジャー）等にご相談ください。

※同一品目の複数購入及び再購入を希望する場合は、購入前に必ず介護保険課までご相談ください。（原則、同一品目の複数購入は認められません。）

【令和6年4月より、福祉用具貸与の対象種目の一部が、福祉用具販売（購入）の対象となりました】

選択制の導入について (PDFファイル: 450.5KB)

（参考）福祉用具貸与と販売（購入）の選択制及びモニタリングに関する法令通知等 (PDFファイル: 655.2KB)

軽度者（要支援1・2、要介護1）への福祉用具貸与（例外給付）について

軽度者（要支援1・2、要介護1）に対する福祉用具貸与は、介護保険給付の対象外となる種目（車いすや特殊寝台等）があります。ただし、認定調査票及び担当ケアマネジャーや地域包括支援センター職員が作成する「指定（介護予防）福祉用具貸与理由書」により、必要性が認められた場合は、車いすや特殊寝台等も介護保険給付の対象となります。

車いすや特殊寝台等のレンタルを希望される場合は、担当ケアマネジャーや地域包括支援センター職員にご相談ください。

（参考）軽度者（要支援1・2、要介護1）への福祉用具貸与（例外給付）に関する法令通知 (PDFファイル: 2.3MB)

（介護支援専門員向け）軽度者の福祉用具貸与理由書について (PDFファイル: 3.9MB)

指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 (Wordファイル: 41.7KB)

指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 (PDFファイル: 130.6KB)