介護給付〔過誤〕・高額介護サービス〔受領委任・退所・口座変更〕

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介護給付費過誤申立書

国民健康保険団体連合会へ提出した請求を取り下げる場合、介護保険課または郵送にて提出してください。（給付管理票は過誤申立書では取り下げできません。）

受領印が押印された過誤申立書の返却を希望する場合、過誤申立書の原本およびコピーを提出してください。コピーに受領印を押印し、返却します。郵送で、過誤申立書の返却を希望する場合、返信用封筒を同封してください。

高額介護サービス費の受領委任払を希望する場合、受領委任払申請書を記入し、入所施設の同意を受けたうえ、介護保険窓口または郵送にて提出してください。

受領委任払の適用を受けている被保険者が退所した場合、施設は、退所月月末までに退所連絡票を提出してください。

口座の解約などで、高額介護サービス費の振込先口座を変更する場合、介護保険窓口または郵送にて提出してください。

被保険者本人以外の口座を振込先口座とする場合、口座名義人の本人確認書類の添付が必要です。

高額介護（予防）サービス費の振込先口座として届出された金融機関口座の名義を変更する場合、高額介護（予防）サービス費の振り込みができなくなることがあります。口座の名義を変更したときは届出が必要となりますので、必ず介護保険課までご連絡ください。

※ふりがなの大文字と小文字の変更のみの場合は、高額介護（予防）サービス費の振り込みは継続して行えますので、ご連絡いただく必要はありません。

【例】（変更前）イケダリョウコ → （変更後）イケダリヨウコ

池田市福祉部介護保険課
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