介護保険負担限度額認定申請書

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介護負担限度額認定申請について

特定入所者介護サービス費の対象の方が施設サービスを利用する場合、申請により、居住費および食費の負担軽減を受けることができます。

入所月の月末までに、池田市役所2階A介護保険窓口へ申請、もしくは介護保険課へ郵送または電子申請にて申請してください。

特定入所者介護サービス費の有効期間は、申請書の提出があった月から翌7月末です。8月以降も特定入所者介護サービス費を利用する場合は、更新手続きが必要となります。

●対象となる条件

住民税非課税世帯（別世帯であっても、配偶者が市民税課税であれば対象になりません。）
預貯金等が一定金額以下（負担限度額認定証交付後に預貯金額が上限を超えると、証の有効期間内であっても、上限を超えた月の翌月以降は特定入所者介護サービス費を利用することはできません。）
所得の状況や預貯金の状況は下表のとおり

対象となる条件