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ケアプラン作成のための提示申請

書類名

介護保険 認定調査票・主治医意見書・基本チェックリストの提示申請書

書類のサイズ

A4サイズ(A4サイズで印刷してください)

提出書類

・介護保険 認定調査票・主治医意見書・基本チェックリストの提示申請書

・介護保険 認定調査票・主治医意見書・基本チェックリストの提示申請に係る被保険者及びその認定情報

・切手を貼った返信用封筒(郵送での申請の場合のみ。)

申請書ダウンロード

提示申請書(PDF:102.5KB)

提示申請に係る被保険者名及びその認定情報(PDF:74.7KB)

注意事項

  • 居宅(介護予防)サービス計画・施設サービス計画・介護予防ケアマネジメント・その他各種サービスの提供に係る計画を作成するために、提示する申請書です。
  • 提示された認定調査票・主治医意見書は、計画作成以外には使用しないでください。
  • 個人での提示希望の方は、手続きの方法が異なりますので、窓口またはお電話でお問い合わせください。

受付窓口

池田市役所2階 (A)介護保険窓口

お問い合わせ
池田市 福祉部 介護保険課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号 池田市役所2階
電話:072-754-6228
福祉部介護保険課へのご意見・お問い合わせ

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