ケアプラン作成のための提示申請
ページID : 8136
書類名
介護保険認定調査票等個人情報の提示申請書
書類のサイズ
A4サイズ（A4サイズで印刷してください）
提出書類
・介護保険認定調査票等個人情報の提示申請書
・介護保険認定調査票等個人情報の提示申請書対象者リスト（対象者が6名以上の場合のみ。）
・切手を貼った返信用封筒（郵送での申請の場合のみ。）
申請書ダウンロード
介護保険認定調査票等個人情報の提示申請書 (PDFファイル: 102.8KB)
介護保険認定調査票等個人情報の提示申請書対象者リスト (PDFファイル: 74.2KB)
注意事項
- 居宅（介護予防）サービス計画・施設サービス計画・介護予防ケアマネジメント・その他各種サービスの提供に係る計画を作成するために、提示する申請書です。
- 提示された認定調査票・主治医意見書は、計画作成以外には使用しないでください。
- 個人での提示希望の方は、手続きの方法が異なりますので、窓口またはお電話でお問い合わせください。
受付窓口
池田市役所2階 （A）介護保険窓口
この記事に関するお問い合わせ先
池田市 福祉部 介護保険課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号 池田市役所2階
電話:072-754-6228
福祉部介護保険課へのご意見・お問い合わせ
更新日：2024年10月01日