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更新日:2020年8月1日

介護保険被保険者証等再交付申請書

書類名

介護保険被保険者証等再交付申請書

書類のサイズ

A4サイズ(A4サイズで印刷してください)

提出書類

・介護保険被保険者証等再交付申請書

・申請者の身分証明書のコピー

     顔写真付きの身分証明書であれば1点(運転免許証等)

     顔写真なしの身分証明書であれば2点(健康保険証、年金手帳等)

申請書ダウンロード

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:75.7KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(記入例)(PDF:137.3KB)

受付窓口

池田市役所2階 (A)介護保険窓口

お問い合わせ
池田市 福祉部 高齢者政策推進室 介護保険課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号 池田市役所2階
電話:072-754-6228
福祉部高齢者政策推進室介護保険課へのご意見・お問い合わせ

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