給水装置工事・排水設備工事の申請書様式
受付方法
水道工務課（上下水道庁舎2階）窓口での受付を行っております。郵便での受付は行っておりません。
給水装置工事申込書、給水装置届はA4サイズで両面印刷してください。
1．給水装置工事申込書
給水装置工事の申込みをする際に提出します。（A4両面印刷）
道路掘削（私道以外）が伴う場合は、道路占用許可申請書の提示が必要です。
また、添付書類で建築確認の写し（ある場合）をお願いします。
給水装置工事申込書（給水管用） (PDFファイル: 148.2KB)
給水装置工事申込書（給水管用）記入例 (PDFファイル: 202.3KB)
給水装置工事申込書（水道本管用） (PDFファイル: 129.1KB)
給水装置工事申込書（水道本管）記入例 (PDFファイル: 381.5KB)
2．給水装置届
給水装置工事申込書と一緒に提出します。（A4両面印刷）
申込み時と工事完了時に提出が必要です。
給水装置届（給水管用） (PDFファイル: 107.0KB)
給水装置届（給水管用）記入例 (PDFファイル: 1.9MB)
給水装置届（水道本管用） (PDFファイル: 76.6KB)
給水装置届（水道本管用）記入例 (PDFファイル: 932.9KB)
3．分岐立会検査願
上下水道部の配水管又は代用管から、給水管の分岐工事を行う場合に提出が必要です。
窓口で予約表を確認していただき、日時を記入してください。
分岐立会検査願（記入例） (PDFファイル: 80.4KB)
4．工事しゅん工検査願・給水装置工事点検項目表
給水装置工事の完了時に提出する必要があります。
窓口の予約表を確認していただき、検査の日時を記入してください。
また、提出する際は「給水装置届（竣工）」が必要です。
工事しゅん工検査願（記入例） (PDFファイル: 76.0KB)
給水装置工事点検項目表 (PDFファイル: 149.4KB)
給水装置工事点検項目表（記入例） (PDFファイル: 155.0KB)
5．排水設備工事計画確認申請書
排水設備工事の申請をする際に提出します。（2部提出）
排水設備工事計画確認申請書 (PDFファイル: 94.8KB)
6．排水設備工事完了届兼公共下水道使用届
工事完了時に次の様式を提出する必要があります。
窓口で予約表を確認していただき、検査の日時を決めてください。
更新日：2021年02月01日