介護保険居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書
書類名
介護保険居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書
書類のサイズ
A4サイズ（A4サイズで印刷してください）
届出書ダウンロード
要介護の方
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 29.9KB)
要支援の方
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 32.7KB)
小規模多機能型居宅介護の方
小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 52.3KB)
総合事業サービスをご利用の方
介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 32.7KB)
記入例ダウンロード
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書記入例 (PDFファイル: 51.1KB)
記載要領
届出書は、下記の要領で記入してください。なお、届け出にあたっては、事前に居宅介護支援事業者に連絡してから、提出してください。
区分欄は、新規の提出・変更の提出、該当する方を丸で、囲んでください。
被保険者欄には、介護を受ける人の氏名（ふりがなを含む）と生年月日、性別を記入してください（性別、年号は該当するものを丸で囲みます）。
被保険者番号は、介護保険被保険者証をみて記入してください。
事業者欄については、居宅サービス計画等の作成を依頼した事業所名と、所在地、電話番号等を記入してください（変更の場合には、新しい事業所名等を記入してください）。
事業所を変更する場合の事由等欄は、具体的にその理由と変更する日を記入してください（新旧両方の事業所に連絡の上、提出してください）。
下部の被保険者欄は、介護を受ける被保険者の方の住所氏名等を記入、押印の上、提出してください。
介護保険被保険者証（あるいは資格者証）を添えて提出してください。
市内の指定居宅介護支援事業所等一覧表もご参照ください。なお、指定居宅介護支援事業所なら市外の事業所も利用できます。
申請方法
・直接、担当窓口に提出いただくか、居宅サービス計画等の作成を依頼された居宅介護支援事業所等に提出を依頼して、その事業所を経由して提出ください。
・郵送でも可（市での受領日が提出日となります）。
受付窓口
池田市役所2階 福祉部 介護保険課
更新日：2021年02月01日