介護保険居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書

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書類名

居宅サービス計画作成・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

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・届出書は、下記の要領で記入してください。なお、届け出にあたっては、事前に居宅介護支援事業者に連絡してから、提出してください。

・区分欄は、新規の提出・変更の提出、該当する方を丸で、囲んでください。

・被保険者氏名欄には、介護を受ける人の氏名（フリガナを含む）を、生年月日欄には生年月日を記入してください（年号は該当するものを丸で囲みます）。

・被保険者番号は、介護保険被保険者証を見て記入してください。

・事業者欄については、種別にチェック（レ点）の上、居宅サービス計画作成・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントを依頼した事業所名と、所在地、電話番号等を記入してください（変更の場合には、新しい事業所名等を記入してください）。

・サービス開始年月日を記入してください。

・事業所を変更する場合の事由等欄は、具体的にその理由と変更する日を記入してください（新旧両方の事業所に連絡の上、提出してください）。

・（看護）小規模多機能型居宅介護を利用している場合は、居宅サービス等の利用の有無を記入してください。

・下部の被保険者欄は、介護を受ける被保険者の方の住所氏名等を記入、押印（自署の場合は省略可）の上、提出してください。

・直接、担当窓口に提出いただくか、居宅サービス計画作成・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントを依頼された居宅介護支援事業所等に提出を依頼して、その事業所を経由してご提出ください。

・介護保険被保険者証（または資格者証）を添えて提出してください。

・郵送でも可（市での受領日が提出日となります）。

池田市役所2階（A）介護保険窓口

指定居宅介護支援事業所であれば市外の事業所も利用できます。

池田市福祉部介護保険課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号池田市役所2階
電話:072-754-6228
福祉部介護保険課へのご意見・お問い合わせ