介護保険福祉用具購入・貸与申請書等
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介護保険福祉用具購入申請書
以下の3点を介護保険窓口まで提出してください。
（1）福祉用具購入費支給申請書
（2）領収書（原本およびコピー）
（3）購入した福祉用具のパンフレット等のコピー
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 71.2KB)
福祉用具購入費支給申請書（エクセル様式） (Excelファイル: 21.7KB)
福祉用具購入費支給申請書（記入例） (PDFファイル: 530.9KB)
介護保険福祉用具貸与申請書
福祉用具貸与注意事項「軽度者の福祉用具貸与理由書について」 (PDFファイル: 327.8KB)
この記事に関するお問い合わせ先
池田市 福祉部 介護保険課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号 池田市役所2階
電話:072-754-6228
福祉部介護保険課へのご意見・お問い合わせ
更新日：2023年02月08日