介護保険負担限度額認定申請書
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特定入所者介護サービス費の対象の方が施設サービスを利用する場合、入所月の月末までに、介護保険窓口または郵送にて提出してください。
特定入所者介護サービス費の対象となるかわからない場合は、介護保険窓口または電話にてお問合せください。
対象となる条件
- 住民税非課税世帯（世帯分離をしていても、配偶者が市民税課税であれば対象になりません。）
- 預貯金等が一定金額以下
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 408.2KB)
介護保険負担限度額認定申請書（記入例） (PDFファイル: 473.2KB)
更新日：2021年12月10日