地域生活支援事業 事業所指定について
池田市の地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援等）の支給決定を受けている利用者へサービスを提供するためには、事前に池田市へ申請して指定を受ける必要があります。
また、指定を受けている事業所情報に変更があった場合も、池田市へ届出が必要です。
新規に指定を希望する事業者は、必ず事前に障がい福祉課（電話:072-754-6255）に電話連絡の上、
・登録申請をおこなう事業所名
・事業所を運営する団体名
・担当者名
・連絡先
をお知らせください。
※審査のため、申請の受理から登録通知まで1カ月前後の時間を要します。
必要書類（新規申請）
【様式第1号】池田市地域生活支援事業指定申請書 (Wordファイル: 20.1KB)
【様式第4号】地域生活支援給付費の代理受領に係る申出書 (Wordファイル: 17.0KB)
（以下は写し・任意の様式で構いません）
・指定障害福祉サービス事業者指定申請書の都道府県指定書
・管理者及びサービス提供責任者経歴書
・利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・従業者一覧表（職種・勤務形態・氏名・資格の種類等）
・修了証明書・介護福祉士登録証
・財産目録
・事業計画書
・運営規定
・事業所の平面図及び営業所の写真
・定款
・履歴事項全部証明書
・組織体制図
事業所の指定内容に変更がある場合
事業所の情報が変更となった場合は、下記の届出書（様式第5号）とともに変更内容がわかる書類を添付してください。
【様式第5号】池田市地域生活支援事業所変更届出書 (Wordファイル: 17.8KB)
事業所を廃止・休止・再開する場合
指定を受けている事業所を廃止・休止・再開しようとする場合は、下記の届出書（様式第6号）を提出してください。
【様式第6号】池田市地域生活支援事業所廃止（休止・再開）届出書 (Wordファイル: 17.1KB)
請求関係
※池田市が発行した地域生活支援事業受給者証を持つ利用者にサービス（移動支援・日中一時支援等）を提供し、給付費を請求するためには、事前に池田市からの指定が必要です。
指定を受けていない事業者には、給付費の支払ができません。
サービスにかかる費用を請求するときは、下記の書類を作成のうえ請求書に必ず押印し、
サービス提供月の翌月10日（土日・祝日の場合は後ろ倒し）までに池田市障がい福祉課まで紙媒体（郵便可）でご提出ください。
支払日は原則、サービス提供月の翌々日10日（土日・祝日の場合は後ろ倒し）です。
例：サービス提供月が4月の場合、5月10日までに請求書類を提出し、6月10日に給付費の振込
請求様式（移動支援）
池田市地域生活支援給付費請求書（移動支援） (Excelファイル: 19.7KB)
池田市地域生活支援給付費明細書（移動支援） (Excelファイル: 18.8KB)
移動支援提供実績記録票 (Excelファイル: 23.6KB)
移動支援 請求単価表 (Excelファイル: 11.4KB)
請求様式（日中一時支援）
池田市地域生活支援給付費請求書（日中一時支援） (Excelファイル: 39.5KB)
池田市地域生活支援給付費明細書（日中一時支援） (Excelファイル: 17.6KB)
日中一時支援事業 提供実績記録票 (Excelファイル: 16.0KB)
関係規則
池田市地域生活支援事業実施規則 (PDFファイル: 4.0MB)
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更新日：2024年02月09日