池田市外で定期予防接種を受ける場合

更新日：2024年04月01日

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定期予防接種は住民票のある市区町村で接種することが原則ですが、里帰り出産等で他市区町村に長期滞在する場合や、かかりつけ医が他市区町村にある等の理由で、池田市外（※）で予防接種を希望される場合は、池田市が発行する「定期予防接種依頼書」が必要です。

必ず接種前に依頼書の発行手続きを行ってください。

（※豊中市、箕⾯市、吹⽥市、摂津市、茨⽊市、豊能町、能勢町、島本町で接種される場合は、依頼書は不要です。）
 

依頼書の申請前に、事前の確認をお願いします。

依頼書の申請前に、接種を希望する医療機関のある市区町村の予防接種担当に、下記の内容をご確認ください。

  1. 「接種費用について」
  2. 「依頼書のあて名は市区町村長あてか、医療機関長あてか」
  3. 「依頼書の提出先は医療機関か市区町村か」
     医療機関へ直接持参する場合や、事前に市区町村の担当課へ提出する場合があります。

申請には接種予定の医療機関名が必要になります。どこで接種するか、接種希望の予防接種を取り扱っているかを併せてご確認ください。

依頼書の申し込み方法

  1. 電話・窓口での申し込み
    池田市 健康増進課 予防接種担当
    〒563-8666 池田市城南1-1-1 池田市役所4階
    電話 :072-754-6031
  2. 下記 申込書を記入のうえ、返信用封筒を添えて市担当へ郵送

定期予防接種依頼書発⾏申請書 (PDFファイル: 68.0KB)

接種費用の償還⼿続きについて

池田市外で定期予防接種を受けた方で、事前に依頼書の発行を受けている場合は、医療機関で支払った接種費用の償還（一旦 全額自己負担後、還付）を受けることができます。（償還額には上限があります）

対象者

接種前に依頼書の発行を受け、池田市外の医療機関で接種された方
※接種日に池田市に住民票があることが必要です。
 

対象となる定期予防接種

子どもの定期接種として規定されている予防接種（任意接種は該当しません）
 

手続きに必要なもの

  1. 定期予防接種料金の請求書（依頼書の発行時に用紙をお渡しします）
  2. 医療機関の領収書
  3. 母子健康手帳
  4. 接種済報告書
  5. 印鑑（認印・シャチハタ可）
  6. 通帳（⼝座振込にて償還しますので、希望の振込⼝座がわかるもの）

申請期限：接種日から1年以内

この記事に関するお問い合わせ先

池田市 子ども・健康部 健康増進課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号 池田市役所4階
（予防接種）電話:072-754-6031
​​​​​​​（成人保健）電話:072-754-6032
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